胃什麼變失能?
Stomach cancer, computer artwork.

胃什麼變失能?

「瘜肉」的逆襲!

兩年的輕忽,「瘜肉」變「癌細胞」!

詹小姐:秉中 我現在在醫院等下要做「全胃切除」 幫我看一下這樣有失能險  

      有賠嗎?那些醫療險可以理賠,民國79年也買一個癌症險看看還有無效。

秉中:啊?怎麼那麼突然,你先作治療後續我們保持聯絡!

(感受到客戶電話那端的焦急,我知道這是一場與老天搶時間的理賠案子!)

立馬開始研究胃癌與未來理賠方向的脈絡:

發病過程:

106年12月14號已經有發現「瘜肉」,因沒繼續追蹤,經過兩年因食慾不振且胃的部位悶悶的,109年4月28號做進一步檢查發現已經是胃癌第三期且癌細胞長在胃口的地方,醫生建議不得不做全胃切除,日後只能盡量吃流質食物,這是最好的處理方法。

其實胃癌常見的症狀如下:

1.輕微噁心反胃。

2.食慾不振。

3.吞嚥困難。

4.進食後胃脹。

5.胃部持續脹悶不適。

6.持續消化不良。

7.無故打嗝。

8.胃部有灼熱感。

理賠過程

該客戶於104年11月19號與106年11月1號分別買了A與B兩家保險公司失能險,關鍵觀念:

1.等待期: 106年11月1號購買B公司失能險,契約成立後過43天發現胃瘜肉,

       看似有過30天等待期,進一步詢問客戶並無在投保前有無任何胃瘜肉相

       關就醫紀錄,我告知保險公司一定調閱就醫前病歷,請給於時間作業。

2.條款:失能總共分成11級80項,符合全胃切除的相關內容是

  • 第六大項胸腹部臟器6-1-1項次到6-3-1項次。
  • 註6說明胸腹部臟器機能障害解釋內容
  • 註15機能永久喪失及遺存各級障害之判定,以被保險人於事故發生之日起,並經六個月治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。「但立即可判定者不在此限」。

3.A公司: 送完理賠後,因全胃切除符合條款6-2-1項次9級失能,很幸運的理賠下 來,趕緊通知客戶,也告知客戶B公司的理賠我會跟催,請耐心等候。

4.B公司: 理賠人員告知因註15有註明需要六個月治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。所以六個月請在當時狀況再開立相關證明文件,我 告知註15有「但立即可判定者不在此限」,因為六個月之後胃也不可能再長出來,絕對是符合九級失能,A公司也已經理賠下來,沒有道理現在不賠,做了幾次溝通之後,B公司也派人去訪視客戶,皇天不負苦心人,終於有了結果,理賠人員告知他們公司的顧問醫生說是七級失能應該符合6-1-4-胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身祇能從事輕便工作者。七級失能理賠金也順利下來。

5.A公司: 經過B公司七級失能理賠金下來後,也請客戶回診時請醫生在診斷書上註明病名與工作能力狀態評估。告知客戶我想爭取A公司七級失能,也同時附上身心障礙評估報告,A公司也派人去訪視客戶,沒多久也順利理賠下來了。

6.胃癌新治療方法?

  客戶生病前工作能力不錯,老闆體恤她特別請了一個助理協助工作上的行政作業,雖然目前身體瘦弱,也算生活上可以自理。清華大學分生所特聘教授王雯靜領導研究團隊找到兩個造成惡化及轉移的關鍵生物標記,採用目前市面上已有藥物可以有效滅除腫瘤細胞,這對病患是一項福音。

結論:

失能險的理賠是需要一些條件的,根據統計目前失能險理賠約七成左右是因罹患癌症造成失能理賠,能夠順利理賠下來,除了專業知識要不斷更新以外,也要與理賠人員做善意的溝通,最重要要定時不斷關心客戶,若有達到理賠條件趕緊請客戶準備理賠文件作業,以免錯失理賠黃金時間。這是一個可能理賠時間會拉很長的險種,客戶的功課就是戰勝病魔,然而業務員的工作就是不斷地觀察客戶體況,才能很精準的作業。

經過這個案子,顯然失能險很重要,但在未理賠下來前治療要花費,工作收入也中斷加上家裡的開銷一樣沒停,一筆的理賠金就很重要了,客戶住院期間醫護人員也幫忙申請重大傷病身分,結果也符合了,若有購買重大傷病險一筆理賠金先頂著短時間的開銷,相信是幫助很大的。

 (PS.以上純屬分享理賠實務,並無任何銷售事宜喔)

公勝保經 保險魔法師 鄒秉中 經營

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