蝦米?剖腹生產不賠?理賠員說的算?

蝦米?剖腹生產不賠?理賠員說的算?

前同事陶小姐來電:

「鄒秉中,我女兒收到某保險公司拒賠的公文,這有道理嗎?」

「有住院也有手術這應該符合醫療險、實支實付險、手術險理賠範圍吧」

我說:

「我先跟理賠員了解一下狀況,再跟你回報。」

「會幫妳爭取的,請等我消息」

此客戶投保前有切除畸形瘤與子宮肌瘤切除手術病史,保單上也有批註除外,當下我以為是不是這除外原因,於是打去跟理賠員了解狀況,得知:

懷孕生產不是疾病,醫療保險是疾病與意外才會理賠,所以懷孕生產是不會理賠的。但因疾病或者必要的醫療行為,那麼就必須理賠。 另外理賠員搬出密密麻麻的條款跟我談

依據『住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)』,除外責任第十一條第六點,懷孕、流產或分娩及其併發症,被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者,保險公司不負給付各項保險金的責任

會理賠的狀況如下:

(一)懷孕相關疾病:
1.子宮外孕。2.葡萄胎。3.前置胎盤。4.胎盤早期剝離。5.產後大出血。
6.子癲前症。7.子癇症。8.萎縮性胚胎。9.胎兒染色體異常之手術。

(二)因醫療行為所必要之流產,包含:
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3.有醫學上理由,足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由,足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。

(三)醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者:
1.產程遲滯:已進行充足引產,但第一產程之潛伏期過長(經產婦超過14小時、初產婦超過20小時),或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張,或第二產程超過2小時胎頭仍無下降。
2.胎兒窘迫,係指下列情形之一者:
a.在子宮無收縮情況下,胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者,或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。
3.胎頭骨盆不對稱,係指下列情形之一者:
a.胎頭過大(胎兒頭圍37公分以上)。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰(胎兒體重4000公克以上)。
c.骨盆變形、狹窄(骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下)並經骨盆腔攝影確定者。
d.骨盆腔腫瘤(包括子宮下段之腫瘤,子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤)致影響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次(含)以上的死產(懷孕24周以上,胎兒體重560公克以上)。
8.分娩相關疾病:
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過24小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病:
(a)嚴重心律不整,並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病,並附診斷證明。
(c)嚴重肺氣腫,並附胸腔科專科醫師診斷證明。

 爭取過程:

後來我冷靜想有沒有合理的理由,也研究相關文獻攸關子宮肌瘤與懷孕之間的關係,有爭取有機會,沒爭取就都機會,於是我決定填寫業務聯繫函跟保險公司爭取,相關文件如下圖:

1.客戶胡小姐開立診斷書如下圖:

2.文獻資料如下圖:

(擷取台灣周產期醫學會會訊等220期)

文件送出後,與理賠員作善意的溝通,表明立場告知客戶是礙於「有生命的危險,且好不容易懷孕」,醫生也考量若用自然產生產真的有生命危險,這也不是我們所樂見的,當然我知道條款看起來是無法有理賠的依據,是否有空間可以爭取看看,這是我的好客戶,也懇請貴公司融通理賠。

(PS.不是每個案子都可以融通的喔,還是回歸條款。)

客戶也很關注一直在等待我的消息,心情總是忐忑不安的!

過幾天收到以下簡訊,超開心的證明我的努力爭取是值得的,趕緊通知客戶

「被保險人胡XX的理賠已於109年10月28日完成,給付金額 $79461元,預計兩個工作天內匯入所指定之帳戶。XX人壽理賠處關心您」

Q & A

Q1:聽說私人診所可以在診斷書上動手腳,實際自然產可以變成符合條款的剖腹產?

A : 當理賠員察覺到此診所的剖腹產的案子大量的多,一旦查到適時違法事實,有  

    權利不理賠以外,業務員以後送的案子有可能被關注,診所的醫生也會被健保

    局發函關切,個人強烈不建議這樣操作,還是回歸損害補償原則才是上上之策!

Q2: 剖腹產的診斷書要如何開立較適當?要準備什麼文件呢?

A: 個人會把條款給客戶看,實際剖腹原因有在條款裡面就請醫生照實開立,並且準備以下理賠文件,即可申請。

  1. 診斷書
  2. 醫療收據
  3. 收據明細
  4. 理賠匯款戶頭資料
  5. 理賠申請書

Q3.不再條款裡的剖婦產一定不賠嗎?

A: 最常見的是選時辰剖婦產,這部分一定沒有的。

   投保前剖婦產,投保後第二胎剖婦產,按道理不賠,但有時候此理賠非常態,

   有理賠到是幸運;沒理賠是正常的!

   有些狀況的「例外剖腹原因」,可以與理賠員作善意的溝通,再研究相關的資 料,有時候保險公司會融通理賠。

結論:

保險業務員不是只賣保險而已,理賠這門功課是邊做邊學,新的手術方式一直創新,很多不再條款裡,所以醫學知識是一直要學習的,不能停止。這樣才能幫助到很多客戶。此理賠案子結束後,也得到客戶傳line的感謝訊息給我,同時也增購了失能險與重大傷病險,很多人說:機會是給準備好的人,但我覺得機會是給積極爭取的人,以上與各位共勉之!

以上純屬個人經驗,僅供參考,最後要依個案狀況為主喔!

公勝保經 公勝保險經紀人 保險魔法師 鄒秉中 經營

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